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醫療事故瑪嘉烈抽肝組織失誤病人亡　調查指團隊欠溝通 [複製鏈接]

orangeca

男爵府

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發表於 19-3-15 19:21 |只看該作者 |倒序瀏覽 |打印

本帖最後由 orangeca 於 19-3-15 19:22 編輯

瑪嘉烈醫院早前發生醫療事故，該院深切治療部一名60歲男病人因肝酵素上升需抽取活肝組織化驗，但在抽取肝組織前2小時，醫護人員為他注射抗凝血藥，病人其後不治。一般而言，抽取活肝組織前最少24小時應停止注射抗凝血藥。瑪嘉烈醫院成立根源分析委員會調查事件，今日(15日)公布結果。

調查委員會認為在抽取活肝組織前，不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足，及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

報告提出建議，要求院方加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引；及修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院指，接納調查結果及改善建議，已向醫管局總辦事處呈交報告。個案已轉交死因裁判官跟進。院方已向死者家人交代調查結果，及向死者家人提供協助。